Iscrizione Corsa Palio di Fucecchio 2025 – Fantino Referente

Si prega di inserire tutti i dati relativi al fantino che in questo modulo corrisponde anche al Proprietario o Referente del cavallo.

   
—Seleziona un'opzione—ProprietarioResponsabile

   
Documento d'identità:

—Seleziona un'opzione—Carta d'IdentitàPassaportoPatente

   
Riferimenti bancari:

   
Contatti:

   
ESONERO RESPONSABILITA':
Dichiaro di esonerare l'Associazione predetta da ogni e qualsiasi responsabilità per danni di qualsiasi natura ed a qualunque cosa o persona arrecati, prima, durante e dopo la manifestazione ippica. Parimenti manleva l'Associazione da ogni e qualsiasi responsabilità ed onere per danni che potessero eventualmente occorrere al cavallo che lo stesso andrà a montare.
  
Esonero Responsabilità dell'Associazione

   
POLIZZA ASSICURATIVA:
Dichiaro di avere sottoscritto una polizza assicurativa adatta alla professione che copra eventuali danni causati a terzi e quelli eventualmente arrecati alla propria persona esonerando in tal senso l'Associazione Palio delle Contrade Città di Fucecchio. Di esonerare l'Associazione predetta da ogni e qualsiasi responsabilità per danni di qualsiasi natura ed a qualunque cosa o persona arrecati, prima, durante e dopo la manifestazione ippica. Parimenti esonera l'Associazione da ogni e qualsiasi responsabilità ed onere per danni che potessero eventualmente occorrere al cavallo che lo stesso andrà a montare.
   

   
CERTIFICATO MEDICO SPORTIVO
Dichiaro di essere in possesso di certificato medico di idoneità sportiva in corso di validità;

Step 2 - Dati Cavallo

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